ALLEGATO A
Domanda di
qualificazione a contraente generale
Ai sensi
e per gli effetti di quanto disposto dal decreto legislativo del
10 gennaio 2005, n. 9, integrante il decreto legislativo del 20
agosto 2002, n. 190 e dal decreto ministeriale del ……n…
Sulla
scorta dei dati individuati dalla scheda sintetica allegata,
relativi alla Impresa _______________, e risultanti dai documenti,
di cui all’elenco allegati , debitamente sottoscritto dal legale
rappresentante, il sottoscritto legale rappresentante dell’impresa
premesso che:
a) l’impresa
richiedente dispone di un sistema di qualità aziendale
conforme al D.Lgs 190/02;
b) l’impresa
richiedente è in possesso dei requisiti di ordine generale
conformi al D.Lgs 190/02;
c) l’impresa
richiedente è in possesso dei seguenti requisiti di ordine
speciale:
c.1)
cifra d’affari in lavori nell’ultimo triennio superiore
a ____________, tenuto conto della riduzione e dell’aumento
previsto per il rapporto con il patrimonio netto, ai sensi
dell’art. 20 quinquies;
c.2)
attestati SOA in classifica illimitata in numero _______ di
categorie generali e in numero _______ di categorie
speciali;
ovvero
c.2)
certificazione attestante la esecuzione di ______ lavori di
importo superiore a ________________;
c.3)
- dirigenti in organico in numero superiore a _____________;
-
Direttori tecnici, Responsabili di progetto o di cantiere
dotati di esperienze acquisite in qualità di responsabili
di cantiere o di progetto per lavori di importo superiore a
______________ in numero di _____________;
d) i
certificati del casellario giudiziario per i soggetti
individuati dal D.Lgs 190/02 non evidenziano fattispecie
rilevanti ai fini della qualificazione
ovvero
individuano
le fattispecie elencate in allegato, che non costituiscono,
causa di impedimento alla qualificazione. I certificati
antimafia per i soggetti individuati dal D.Lgs 190/02 e dalla
circolare ministeriale applicativa, risultano negativi.
In
considerazione di quanto sopra si richiede la qualificazione come contraente
generale ai sensi del D.Lgs 190/02 per la classifica
___________.
Il Legale
Rappresentante
ALLEGATO
"A"
AUTOCERTIFICAZIONE
ai sensi
del decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti per
la "Qualificazione dei Contraenti Generali" di cui al
Capo II Bis del D.lgs n. 9 del 10.1.2005 integrante il D.lgs n.
190 del 20 agosto 2002
l’impresa______________________________________________________________________________
Con sede in
______________________________________________________
CAP__________________ Provincia___________
Indirizzo__________________________________________________________________________
Iscritta alla C.C.I.A.A.
di____________________ al n°___________________ C.F.___________________
P.I._______________
|
Classifica di
Qualificazione Richiesta |
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A)
SISTEMA DI QUALITA’ AZIENDALE
A1)
|
Certificazione di
qualità conforme alle norme UNI EN ISO 9001/2000 valida
fino al |
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|
rilasciata da |
|
A2)
In caso di Consorzio Stabile
|
Verificata
certificazione di qualità conforme alle norme UNI EN ISO
9001/2000 per ciascuna consorziata |
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B)
REQUISITI DI ORDINE GENERALEB.
1)
Richiedente in possesso di Attestato SOA
|
Qualificazione SOA
n ° |
|
rilasciata il |
|
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Da |
|
scadenza validità
quinquennale |
|
|
scadenza validità
triennale |
|
scadenza validità
intermedia |
|
B.2) Richiedente
non in possesso di Attestato SOA
|
Verificata la
sussistenza dei requisiti di ordine generale in capo al
soggetto giuridico |
|
|
Verificata la
sussistenza dei requisiti di ordine generale in capo alla
legale rappresentanza |
|
|
Verificata la
sussistenza dei requisiti di ordine generale in capo ai
direttori tecnici, responsabili di cantiere o di progetto |
|
Acquisizione del
Certificato Generale del Casellario Giudiziale per ciascuno dei
LR, AR, DT, RP (*)
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Titolo |
Nome
e Cognome |
Codice
Fiscale |
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Titolo |
Nome
e Cognome |
Codice
Fiscale |
| |
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|
|
|
|
|
Acquisizione del
Certificato Antimafia per ciascuno dei LR, AR, DT, RP, DI (*)
|
Titolo |
Nome
e Cognome |
Codice
Fiscale |
|
Titolo |
Nome
e Cognome |
Codice
Fiscale |
| |
|
|
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C)
REQUISITI DI ORDINE SPECIALE
C.1) Capacità economico
finanziaria
|
Triennio di
riferimento della qualificazione |
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Patrimonio Netto
dell’ultimo bilancio consolidato |
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Cifra d’affari
media triennale consolidata in lavori |
|
|
Percentuale di cui
al rapporto dell’art. 20 quinquies, comma 2 lettera a) del
D.Lvo 9/2005 |
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C.2) Idoneità tecnico
organizzativa
C.2.a) Richiedente
in possesso di Attestato SOA
|
N° di qualifiche
SOA in categorie generali per la classifica illimitata |
|
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N° di qualifiche
SOA in categorie specialistiche per la classifica illimitata |
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C.2.b) Richiedente
non in possesso di Attestato SOA
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Importo complessivo
di un lavoro per la classifica richiesta |
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Importo complessivo
di due lavori per la classifica richiesta |
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Importo complessivo
di tre lavoro per la classifica richiesta |
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C.3)
Organico Tecnico Dirigenziale
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Numero di dirigenti
in organico |
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|
Numero di direttori
tecnici, responsabili di cantiere o di progetto con
esperienza |
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L’impresa
partecipa al Consorzio Stabile, con
codice fiscale___________________________________
cui sono consorziate
anche le seguenti imprese (indicare codice fiscale)
|
Rilascio
asseverazione |
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Scadenza
asseverazione |
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Il Legale Rappresente
