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Ministero
delle Infrastrutture e dei Trasporti
Decreto 27 Maggio 2005
Qualificazione
dei contraenti generali
Modalità
tecniche e procedurali di presentazione della domanda e dei
documenti
ALLEGATO B
DICHIARAZIONE
Sostitutiva
di atto di notorietà
Ai sensi
degli artt. 46, 47 e 71 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445
Ai sensi
e per gli effetti di quanto previsto dall’art. 20 quinquies,
comma 4, lett. b) decreto legislativo 9/2005;
il
sottoscritto …..………………..……… nato a
………………………… il ……………………….
consapevole delle conseguenze, anche di natura penale, in caso di
falsità delle indicazioni di seguito rese, di cui all’art. 76
del DPR 445/2000
DICHIARA
di essere
in possesso del seguente titolo di studio
…………………………………., conseguito il
………………………………….. presso
……………………..…….;
di aver
svolto dal …………………. al …………………
funzioni di responsabile di progetto/cantiere ai sensi di quanto
previsto dalla norma UNI ISO 10006 per conto dell’impresa
…………………………………………………………………………..,
relativamente alla seguente contratto:
appalto/concessione
avente per oggetto la realizzazione di .…….…………………………………………………………………………………;
affidato/a con contratto in data
……………………………………………………….;
consegnato/a
in data
……………………………………………………………….…;
ultimato/a
in data
………………………………………………………………….….;
commissionato/a
(stazione appaltante/concedente)
……………………………….….;
importo
contrattuale
…………………………………………………………….……;
luogo di
esecuzione
…………………………………………………………….…….;
DICHIARA
altresì di essere dipendente di
…………………………………………...;
con la
qualifica o incarico di
…………………………………………………………
Detto
rapporto di lavoro ha carattere di esclusività per cui il
sottoscritto dichiara di non rivestire analogo incarico per altra
impresa.
In fede
Si
allegano:
- copia del relativo
atto di nomina
- copia del documento di
identità
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